Oświadczenie pacjenta decydującego się na zabieg implantacji zęba. Implanty Warszawa i praktyka stomatologiczna Medens.

Rate this page

Oświadczam, że:

Zostałem (-am) poinformowany( -na) o istocie i technice zabiegu implantacji, a także koniecznych zabiegach i postępowaniach okołoimplantacyjnych oraz, że rozumiem przebieg i cel przedstawionego mi postępowania leczniczego. W trakcie przedstawianych mi wyjaśnień miałem(-am) nieskrępowaną możliwość zadawania pytań i otrzymałem(-am) na nie zrozumiałe i wyczerpujące odpowiedzi.
Omówiono ze mną problematykę materiałów do sterowanej regeneracji kości, ewentualną konieczność ich zastosowania, wady i zalety różnych rodzajów materiałów i ryzyko związane z ich stosowaniem. Decyzję wyboru materiałów do sterowanej regeneracji kości pozostawiam lekarzowi prowadzącemu leczenie.
Przyjmuję do wiadomości zapewnienie, iż zaproponowany mi przebieg leczenia jest zgodny ze standardami postępowania medycznego.
Poinformowano mnie szczegółowo o innych alternatywnych metodach leczenia, jakie mogą być zastosowane w moim przypadku, wraz z ich zaletami i wadami oraz kosztorysem.
Przyjmuję do wiadomości, iż zaproponowane mi leczenie nie zawsze gwarantuje stałe utrzymanie implantów i w różnym okresie czasu od przeprowadzenia zabiegu może wystąpić konieczność usunięcia implantów. Przypadki takie, występujące w praktyce medycznej w niewielkim procencie, są udokumentowane naukowo, ale prognozowanie jest oparte na danych statystycznych, toteż powodzenie samego zabiegu, jak i okres przetrwania wszczepu w jamie ustnej, są niemożliwe do przewidzenia w pojedynczym przypadku.
Wyjaśniono mi standardowe elementy ryzyka towarzyszącego zabiegom implantacyjnym jako zabiegom chirurgicznym i towarzyszącym im zabiegom znieczulenia miejscowego oraz podawaniu leków (obrzęki, bóle, infekcje, zaburzenia czucia, alergiczne reakcje na leki lub środki znieczulenia miejscowego). Omówiono także możliwości wystąpienia powikłań związanych z samym zabiegiem jak i z przebiegiem gojenia.
Poinformowano mnie, że podstawowym warunkiem długotrwałego utrzymania implantów jest systematyczne przestrzeganie prawidłowej higieny jamy ustnej zgodnie z otrzymanymi wskazaniami lekarskimi oraz odbywanie regularnych badań kontrolnych. Na wizyty kontrolne zgodnie z przedstawionym mi harmonogramem będę się zgłaszać bez wezwania.
Decyzję wyboru systemu implantologicznego pozostawiam lekarzowi prowadzącemu leczenie.
Przyjmuję do wiadomości, że w trakcie zabiegu może wystąpić konieczność zmiany jego zakresu lub planowanych etapów leczenia, a także konieczność przeprowadzenia dodatkowych, wcześniej nie omawianych, badań i procedur i, że o wszelkich tych zmianach, jak również związanych z tymi zmianami kosztach, zostanę poinformowany(-na).
Znane mi jest przysługujące mi prawo odwołania zgody na przeprowadzenie zabiegu implantacji.
Jest mi wiadomym, że zgodnie z obowiązującymi przepisami leczenie implantologiczne nie jest objęte ubezpieczeniem zdrowotnym i jako takie nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co oznacza, iż koszt takiego leczenia w całości pokrywa pacjent.
Akceptuję przedstawione koszty leczenia i zobowiązuję się do ich zapłaty.
Wyrażam dobrowolną zgodę na zaplanowane środki i metody leczenia oraz na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej.