Oświadczenie pacjenta decydującego się na zabieg implantacji zęba. Implanty Warszawa i praktyka stomatologiczna Medens.

Oświadczam, że:

• Zostałem (-am) poinformowany( -na) o istocie i technice zabiegu implantacji, a także koniecznych zabiegach i postępowaniach okołoimplantacyjnych oraz, że rozumiem przebieg i cel przedstawionego mi postępowania leczniczego. W trakcie przedstawianych mi wyjaśnień„ miałem(-am) nieskrępowaną możliwość zadawania pytań„ i otrzymałem(-am) na nie zrozumiałe i wyczerpujące odpowiedzi.
• Omówiono ze mną problematykę materiałów do sterowanej regeneracji kości, ewentualną konieczność ich zastosowania, wady i zalety różnych rodzajów materiałów i ryzyko związane z ich stosowaniem. Decyzję wyboru materiałów do sterowanej regeneracji kości pozostawiam lekarzowi prowadzącemu leczenie.
• Przyjmuję do wiadomości zapewnienie, iż zaproponowany mi przebieg leczenia jest zgodny ze standardami postępowania medycznego.
• Poinformowano mnie szczegółowo o innych alternatywnych metodach leczenia, jakie mogą być zastosowane w moim przypadku, wraz z ich zaletami i wadami oraz kosztorysem.
• Przyjmuję do wiadomości, iż zaproponowane mi leczenie nie zawsze gwarantuje stałe utrzymanie implantów i w różnym okresie czasu od przeprowadzenia zabiegu może wystąpić konieczność usunięcia implantów. Przypadki takie, występujące w praktyce medycznej w niewielkim procencie, są udokumentowane naukowo, ale prognozowanie jest oparte na danych statystycznych, toteż powodzenie samego zabiegu, jak i okres przetrwania wszczepu w jamie ustnej, są niemożliwe do przewidzenia w pojedynczym przypadku.
• Wyjaśniono mi standardowe elementy ryzyka towarzyszącego zabiegom implantacyjnym jako zabiegom chirurgicznym i towarzyszącym im zabiegom znieczulenia miejscowego oraz podawaniu leków (obrzęki, bóle, infekcje, zaburzenia czucia, alergiczne reakcje na leki lub środki znieczulenia miejscowego). Omówiono także możliwości wystąpienia powikłań„ związanych z samym zabiegiem jak i z przebiegiem gojenia.
• Poinformowano mnie, że podstawowym warunkiem długotrwałego utrzymania implantów jest systematyczne przestrzeganie prawidłowej higieny jamy ustnej zgodnie z otrzymanymi wskazaniami lekarskimi oraz odbywanie regularnych badań kontrolnych. Na wizyty kontrolne zgodnie z przedstawionym mi harmonogramem będę się zgłaszać bez wezwania.
• Decyzję wyboru systemu implantologicznego pozostawiam lekarzowi prowadzącemu leczenie.
• Przyjmuję do wiadomości, że w trakcie zabiegu może wystąpić konieczność zmiany jego zakresu lub planowanych etapów leczenia, a także konieczność przeprowadzenia dodatkowych, wcześniej nie omawianych, badań„ i procedur i, że o wszelkich tych zmianach, jak również związanych z tymi zmianami kosztach, zostanę poinformowany(-na).
• Znane mi jest przysługujące mi prawo odwołania zgody na przeprowadzenie zabiegu implantacji.
• Jest mi wiadomym, że zgodnie z obowiązującymi przepisami leczenie implantologiczne nie jest objęte ubezpieczeniem zdrowotnym i jako takie nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, co oznacza, iż koszt takiego leczenia w całości pokrywa pacjent.
• Akceptuję przedstawione koszty leczenia i zobowiązuję się do ich zapłaty.
• Wyrażam dobrowolną zgodę na zaplanowane środki i metody leczenia oraz na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej.